ประกันสุขภาพอะไรที่ต้องรู้ก่อนทำ

ประกันสุขภาพควรรู้อะไรก่อนทำ

มีหลายครั้ง เวลาที่เราค้นพบว่าตัวเองเป็นโรคอะไรสักอย่าง เช่น ตรวจพบเนื้องอกตามส่วนต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นมดลูกหรือเต้านม, ป่วยเป็นโรคไทรอยด์ หรือโรคอื่นๆ  มักมีความคิดว่าอยากจะทำประกันชีวิต อยากซื้อประกันสุขภาพขึ้นมาทันที ทั้งๆ ที่ก่อนหน้านั้นไม่เคยเห็นความสำคัญมาก่อน

หลังจากนั้นก็จะเริ่มหาตัวแทนประกันชีวิตเข้ามาคุย เพื่อที่จะสมัครทำประกันสุขภาพเพราะหวังว่าจะสามารถเบิกประกันได้เมื่อเข้ารับการรักษา ..

แต่ช็อตสำคัญ ก็ตอนที่กรอกใบแอพนี่แหละ ที่มีคำถามว่าคุณเคยตรวจสุขภาพในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาหรือไม่ ? , คุณเคยตรวจพบหรือกำลังรักษาโรคหรือไม่ .. ?  ร้อยทั้งร้อยสิ่งที่เกิดขึ้นในหัวตอนนั้นก็คือ ตรูจะกรอกยังไงดีวะ กรอกจริงไปเดี๋ยวบริษัทประกันภัยไม่รับขึ้นมากก้ออดพอดี สุดท้ายบางคนก็เลือกที่จะไม่กรอกความจริงลงไป !!!!!

วันนี้เราจะมาขยายความให้รู้กันว่า การไม่กรอกข้อเท็จจริงลงไปใบแบบฟอร์มการสมัคร กับ การที่เป็นโรคมาก่อนที่จะสมัครทำประกันสุขภาพ รวมถึงเงื่อนไขและข้อยกเว้นอื่นๆ ที่จะทำให้บริษัทประกันภัยสามารถยกเลิกความคุ้มครองหรือปฎิเสธการจ่ายค่ารักษาสำหรับโรคนั้นๆ  มีอะไรบ้าง

 1.ประเด็นแรกที่คนส่วนใหญ่มักจะรู้จักก็คือ เรื่องของการปกปิดความจริงและแถลงข้อความอันเป็นเท็จ ทางประกันภัยเขามีชื่อเรียกกันว่า หลักสุจริตอย่างยิ่ง ภาษาอังกฤษเขาเรียกกันเท่ห์ๆ ว่า Utmost Good Faith

หลักก็คือผู้เอาประกันภัยมีหน้าที่ เปิดเผยข้อความอันเป็นจริง ไม่ว่าจะถูกถามหรือไม่ก็ตาม ถ้ารู้อยู่แล้วว่า ถ้าบริษัทประกันภัยรู้ถึงข้อมูลเหล่านี้ อาจปฎิเสธไม่รับประกันหรือเพิ่มเบี้ยประกันภัยได้ ซึ่งถ้าผู้เอาประกันทำผิดหลักข้อนี้ กฎหมายก็ให้สิทธิ์บริษัทประกันภัยทำการบอกล้างเลิกสัญญาประกันภัยได้ในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่ทำสัญญาประกันภัย แต่บริษัทประกันชีวิตใจดีกว่านั้น ยอมลดสิทธิ์ที่จะใช้เวลาในการบอกล้างของตนมาเหลือแค่เพียง 2 ปี เท่านั้นเอง

ในกรณีตัวอย่างนี้ ถ้าคุณตรวจพบเนื้องอกในมดลูก ก่อนที่จะสมัครทำประกันสุขภาพกับบริษัทประกันภัยแต่คุณไม่ได้แจ้งข้อเท็จจริงนี้ให้บริษัทประกันภัยทราบ ทั้งๆ ที่คุณรู้อยู่แล้วว่าเป็นข้อมูลที่สำคัญในการรับประกันภัย แล้วปรากฏว่าหลังจากทำประกันไปได้ 1 ปี มีเหตุให้ต้องผ่าเนื้องอกนั้นออก แล้วคุณต้องการเบิกค่าใช้จ่ายนี้กับบริษัทประกันภัย

ถ้าบริษัทประกันภัยตรวจสอบย้อนหลังแล้วพบว่าในประวัติการรักษาคุณตรวจพบก้อนเนื้อนี้ก่อนที่จะทำประกันสุขภาพ บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาประกันภัยที่ทำกับคุณไว้และคืนเบี้ยที่คุณจ่ายมา ซึ่งก็เท่ากับว่าคุณไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายใดๆ ได้เลยอยู่ดี ซึ่งนาทีนั้นการที่คุณจะไปสมัครทำประกันสุขภาพกับบริษัทประกันภัยอื่นก็ไม่สามารถทำได้แล้ว เพราะความสมบูรณ์ของร่างกายคุณได้เปลี่ยนไปแล้ว

ดังนั้นในกรณีนี้เราจึงแนะนำให้คุณแถลงตามความเป็นจริง เพื่อทำทุกอย่างให้ชัดเจนในปัจจุบัน ถ้าบริษัทประกันนี้ไม่รับ คุณก็จะได้ลองหาที่อื่นหรือเริ่มวางแผนเก็บเงินเพื่อการรักษา แต่ถ้าบริษัทประกันภัยรับ หรืออาจเป็นไปได้ว่าอาจจะมีหมายเหตุว่ายกเว้นการรักษาโรคนี้ ผมว่าก็ยังดีเพราะในชีวิตคนเราย่อมไม่ใช่ว่าจะมีโรคภัยไข้เจ็บเพียงโรคเดียว มันยังมีโอกาสที่จะเป็นโรคอื่นๆอีก ยิ่งถ้าคุณเคยเป็นเนื้องอกมาแล้วที่หนึ่ง ใครจะบอกได้ว่ามันจะไม่ไปเกิดขึ้นที่อื่นอีก ดังนั้นอย่างน้อยคุณก็ยังโชคดีที่โรคอื่นๆ ที่อาจจะมีในอนาคตของคุณจะได้รับความคุ้มครองจากบริษัทประกันภัย

 

2.สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย ( Pre-existing Condition ) หมายถึงโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรืออาการบาดเจ็บ ที่ยังรักษาไม่หายก่อนที่กรมธรรม์จะมีผลเริ่มคุ้มครอง ในกรณีนี้บริษัทประกันภัยมีสิทธิ์ปฏิเสธไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลในโรคเช่นนี้ได้ แต่ก็มีข้อยกเว้น คือ

a) ผู้เอาประกันได้แถลงเรื่องนี้ให้บริษัทประกันทราบ และ บริษัทประกันยินยอมรับโดยไม่มีเงื่อนไข

b) เขาเรียกว่าสูตร หน้า 5 หลัง 3 หรือ บริษัทประกันบางที่อาจใช้ หน้า 5 หลัง 2 คือ ผู้เอาประกันภัยไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์สำหรับโรคนั้นในระยะเวลา 5 ปี ก่อนสัญญาประกันภัยจะมีผลเริ่มคุ้มครอง หรือ ในระหว่างที่กรมธรรม์มีผลบังคับใช้มาต่อเนื่อง 3 ปี ( หรือ 2 ปี แล้วแต่บริษัทประกัน ) โรคเรื้อรังนี้ การบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยนั้น ไม่ปรากฏอาการ และไม่ได้รับการตรวจรักษาโดยแพทย์เลย

อธิบายให้เห็นเป็นตัวอย่าง จากตัวอย่างกรณีแรกที่ตรวจพบเนื้องอก ก่อนที่กรมธรรม์จะมีผลเริ่มคุ้มครอง ถ้าคุณแถลงความจริงก็จะเข้าเงื่อนไข ตาม a) ด้านบน 

แต่ถ้าคุณไม่แถลง แม้ว่ากรมธรรม์จะมีผลบังคับต่อเนื่องมา 2 ปี แล้วคุณถึงจำเป็นต้องผ่าตัด แม้บริษัทจะไม่มีสิทธิบอกล้างกรมธรรม์เพราะเกินเวลาในการใช้สิทธิ์ซึ่งกำหนดไว้  2 ปีแล้ว แต่บริษัทก็ยังสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลการผ่าตัดเนื้องอกนี้ได้อยู่ดีเพราะถือว่าเป็นโรคที่มีมาก่อนการเอาประกัน เว้นแต่ระยะเวลาตอนที่คุณรักษานั้น กรมธรรม์ได้มีผลบังคับใช้มาเกิน 3 ปี โดยที่ก่อนหน้านั้นไม่เคยปรากฏอาการหรือต้องเข้ารับการตรวจรักษาตามแพทย์เลย ตามข้อ b)  นั้นเอง

หลายคนยังเข้าใจผิดว่าขอให้ทำประกันเกินระยะเวลา 2 ปี หลังจากนั้นจะทำอะไรบริษัทประกันก็ต้องจ่ายให้หมด จึงไม่ใช่นะครับยังมีข้อยกเว้นข้อนี้อยู่

3.โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด ( Congenital ) จะเป็นข้อยกเว้นของกรมธรรม์ ไม่ได้รับความคุ้มครอง บางโรคที่เห็นได้ชัดตั้งแต่กำเนิดก็คงไม่มีปัญหาอะไร แต่ในบางโรคกว่าอาการจะเริ่มปรากฏ เด็กก็อาจมีอายุ 2 ขวบขึ้นไปแล้ว ซึ่งถ้าการรักษามีการบ่งชี้ได้ว่าโรคนี้มีมาตั้งแต่กำเนิดแล้ว บริษัทประกันภัยก็จะปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล

      4.การไม่ต่ออายุกรมธรรม์หรือการแจ้งยกเลิกสัญญา ในกรมธรรม์ประกันชีวิตและประกันสุขภาพนั้น ลูกค้าจะมีสิทธิ์ไม่ต่อสัญญาและมีสิทธิ์ยกเลิกกรมธรรม์ แต่ในทางกลับกับบริษัทประกันภัยก็มีสิทธิ์ดังกล่าวเช่นเดียวกัน ไปหาอ่านดูนะครับจากเงื่อนไขความคุ้มครองที่เป็นเอกสารแนบท้ายมาในกรมธรรม์ ซึ่งก็หมายความว่ากรมธรรม์ฉบับนี้มันไม่ได้อยู่คู่กับคุณไปตลอดชีวิตนะครับ บริษัทประกันเขามีสิทธิ์ที่จะบอกลากับคุณได้ แต่เขาก็คงไม่ทำพร่ำเพรื่อหรอกนะครับ คงต้องมีเหตุผล ซึ่งเหตุผลมันก็คงขึ้นอยู่กับลูกค้านั้นเอง เช่นคุณอาจจะมีตัวเลขเคลมที่สูงมากๆในปีนั้น  หรืออาจเป็นเพราะพฤติกรรมของลูกค้าที่ไม่ตรงไปตรงมา ก็ว่ากันไปเป็นเรื่องๆ

แต่อย่างหนึ่งก็คือ เราทำประกันชีวิตทำประกันสุขภาพ เพราะเราอยากให้มีคนมาแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายเวลาที่เราเจ็บป่วยใช่ไหมครับ ยิ่งถ้าเราเป็นโรคที่ร้ายแรง ค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลก็จะยิ่งสูงไปด้วย มีบริษัทประกันมาช่วยจ่ายเราก้ไม่ต้องกังวลใจ

ดังนั้นในการทำประกันสุขภาพอย่าไปคิดเรื่องคุ้มไม่คุ้มเลยครับ ไม่ใช่ว่าฉันจ่ายเบี้ยไปแล้ว ฉันต้องเคลมให้คุ้มทุกปี เป็นอะไรนิดหน่อยก็หาหมอ ต้องนอนพักที่โรงพยาบาล มันจะดีหรือครับที่เราต้องกลายเป็นคนขี้โรค ต้องเข้าโรงพยาบาลบ่อยๆ ผมว่าเอาตามเหตุตามผลดีกว่าครับ ป่วยมากจริงๆ จนต้อง Admit ก็ว่ากันไป อย่าไปคิดเรื่องคุ้มไม่คุ้ม

ไม่ต้องห่วงวันใดวันหนึ่งเมื่อคุณอายุมากขึ้นเรื่อยๆ คุณได้ใช้แน่นอนสำหรับกรมธรรม์ตัวนี้ เก็บกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณไว้ใช้ตอนนั้นจะดีกว่าไหม บริษัทประกันภัยจะได้ช่วยจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้คุณอย่างเต็มที่ เพราะประวัติที่ผ่านมาคุณใช้ประกันอย่างมีหลักการสมเหตุผล ก็ฝากไว้นะครับ ประกันสุขภาพเรามีไว้เมื่อคราวจำเป็นและให้นึกถึงระยะยาวไว้นะครับ

           

สนใจทำประกันสุขภาพ ติดต่อ 083-246-3599