รวมเอกสารและเงื่อนไขในการเบิกประกัน กรมธรรม์โควิด

รวมเอกสารและเงือนไขในการเบิกประกัน-กรมธรรม์โควิด

คงเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่า สถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโควิด 19 นั้น ยังยากเกินที่จะควบคุม ณ ปัจจุบัน (14/08/64) โดยเฉพาะไวรัสเดลต้าที่ทำให้อัตราการติดเชื้อเพิ่มสูงขึ้นมากกว่าเดิม จนทำให้การรักษาต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบไปตามสถานการณ์ที่เกิดขึ้นจริง เราจะได้รู้จักศัพท์ใหม่ๆ ไม่ว่าจะเป็น

โรงพยาบาลสนามสมุทรปราการรวมใจ 5 ดับบลิวเอชเอ

โรงพยาบาลสนาม คือ สถานที่ที่ให้การดูแลรักษาพยาบาลในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย

Hospitel คือ การปรับเปลี่ยนโรงแรมให้เป็นสถานพยาบาลชั่วคราว

Community Isolation คือ การแยกกักตัวที่พื้นที่เอกเทศในชุมชน สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อที่รอการ Admit หรือได้รับการรักษาในสถานพยาบาลแล้ว จนอาการดีขึ้น และแพทย์ได้พิจารณาแล้วว่าสามารถรักษาตัวที่ชุมชนสำหรับแยกกักตัวได้

Home Isolation คือ การแยกกักตัวที่บ้าน สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อที่รอการ Admit หรือได้รับการรักษาในสถานพยาบาลแล้ว จนอาการดีขึ้นและแพทย์ได้พิจารณาแล้วว่าสามารถรักษาตัวที่บ้านได้

การเปลี่ยนแปลงของวิธีการรักษานี้ เป็นเหตุให้กรมธรรม์ประกันภัยปัจจุบัน ยังไม่ครอบคลุมกระบวนการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณะสุข จนทำให้ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ( คปภ. ) และบริษัทประกันภัย ต้องออกมาหาข้อสรุปร่วมกันเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและขยายความคุ้มครองในหลายๆ ประเด็นที่ไม่ชัดเจน

วันนี้ทาง เค.สตรองค์ จะสรุป คำจำกัดความสำหรับรูปแบบต่างๆ ของความคุ้มครองและ update เอกสารที่ใช้ในการเบิกเคลม มาไว้ในที่เดียว

1.กรณีการเจ็บป่วยด้วยภาวะหรือโรคร้ายแรงที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า

ข้อตกลงความคุ้มครอง

แพทย์วินิจฉัยว่าเจ็บป่วยด้วยภาวะ หรือ โรคร้าย ที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า

1.1 ภาวะโคม่า คือ สลบหรือหมดความรู้สึก ซึ่ง วินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ หรือ ประสาทศัลยแพทย์และมีลักษณะต่อไปนี้ครบทุกข้อ

1.อาศัยเครื่องช่วยชีวิต เพื่อพยุงชีพ

2.ไม่มีการตอบสนองสิ่งเร้าภายนอก อย่างน้อย 96 ชั่วโมง

3.สมองถูกทำลายอย่างถาวร

! หมายเหตุ การหมดสติ ต้องไม่มาจากการดื่มสุราหรือการใช้ยาในทางที่ผิด

1.2 ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว คือ สมองและระบบประสาทของร่างกายสูยเสียการทำงานอย่างถาวร

1.3 ภาวะการณ์เจ็บป่วยระยะสุดท้าย คือ การเจ็บป่วยรุนแรงจนไม่มีวิธีการรักษาได้ และลงความเห็นจากแพทย์ว่าภาวะดังกล่าวจะเป็นเหตุให้เสียชีวิต หรือ

1.โรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า

2.โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้องรั้งขั้นรุนแรงหรือโรคปอดระยะสุดท้าย

3.ต้องให้ออกซิเจน ตลอดเวลา และมีค่าทางการแพทย์ ต่ำกว่าที่กำหนดในกรมธรรม์

เอกสารที่ใช้ในการเบิกเคลม

1.แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัท

2.ใบรายงานของแพทย์ ยืนยันอาการ

3.แฟ้มประวัติการรักษา

4.สำเนาบัตรประชาชน

5.เอกสารอื่นๆ เช่น หน้าบัญชีธนาคารผู้เอาประกัน หรือ ทายาท

2.กรณีการรักษาพยาบาลจากการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า

ข้อตกลงความคุ้มครอง

เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า จนเป็นเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือ คลินิกไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยใน หรือ ผู้ป่วยนอก

ผู้ป่วยใน คือ เข้ารับการรักษษในโรงพยาบาลและสถานพยาบาล ติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง และ ลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน รวมถึงรับเป็นผู้ป่วยในและเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมง

ผู้ป่วยนอก คือ รับบริการในแผนกผู้ป่วยนอก หรือ ในแผนกห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือ คลินิก

เอกสารที่ใช้ในการเบิกเคลม

1.แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัท

2.ใบรายงานของแพทย์ ยืนยันอาการ ผลการวินิจฉัยและการรักษา

3.ใบเสร็จรับเงิน แสดงค่าใช้จ่าย

4.สำเนาบัตรประชาชน

5.เอกสารอื่นๆ เช่น หน้าบัญชีธนาคารผู้เอาประกัน

สำหรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลสนาม และ Hospitel ได้รับการขยายความคุ้มครองสำหรับกรณีผู้ป่วยใน ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 16/2564 และ 17/2564

ส่วนการรักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation มีการขยายความคุ้มครอง ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 และ 44/2564 โดยมีเนื้อหาสรุปดังนี้

กรณีที่กรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอก , ผู้ป่วยใน หรือ ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ให้จ่ายและอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้หน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

3.กรณีการเบิกค่าชดเชยรายได้ รายวัน

ข้อตกลงความคุ้มครอง

ค่าชดเชยรายได้รายวันตามจำนวนวันของการเข้ารับการรักษาเป็น ผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลเวชกรรม ไม่ว่าจะกรณีการเข้าพัก รักษาตัวในห้องผู้ป่วยปกติหรือการเข้าพักรักษาตัว ในห้องผู้ป่วยหนัก (ไอซียู/ซีซียู)

เอกสารที่ใช้ในการเบิกเคลม

1.แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัท

2.ใบรายงานของแพทย์ ยืนยันอาการ ผลการวินิจฉัยและการรักษา

3.ใบเสร็จรับเงิน แสดงค่าใช้จ่าย

4.สำเนาบัตรประชาชน

5.เอกสารอื่นๆ เช่น หน้าบัญชีธนาคารผู้เอาประกัน

สำหรับการรักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation มีการขยายความคุ้มครอง ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 และ 44/2564 โดยมีเนื้อหาสรุปดังนี้

บริษัทประกันภัย จะจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ ให้กับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 โดยมีเงื่อนไขคือ

1.มีเอกสารแสดงว่าได้รับการติดเชื้อ จากแพทย์

2.จำเป็นต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ แม้จะมีลักษณะเข้าข่ายการรักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation จะมีลักษณะดังนี้

1.อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป

2.มีภาวะอ้วน คือมีน้ำหนักมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือ มีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม2

3.มีโรคส่วนตัว คือ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตเรื้องรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

โดยจะจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือชดเชยรายได้ ให้ไม่เกิน 14 วัน

4.กรณี เจอ จ่าย จบ

ข้อตกลงความคุ้มครอง

หลังจากพ้นระยะเวลา waiting period แล้ว ผู้เอาประภัย ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ครั้งแรกว่าติดเชื้อไวรัสโคโรน่า

เอกสารที่ใช้ในการเบิกเคลม

1.แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัท

2.ในรับรองแพทย์ ยืนยันการติดเชื้อ

3.สำเนาบัตรประชาชน

4.เอกสารอื่นๆ เช่น หน้าบัญชีธนาคารผู้เอาประกัน

แต่เนื่องจากมีประเด็นว่า การใช้ใบรับรองแพทย์ ยืนยันการติดเชื้อ ทำให้เพิ่มภาระของแพทย์ และไม่สอดรับกับสถานการณ์ปัจจุบันที่มีผู้ติดเชื้อจำนวนมาก จึงมีการออกคำสั่งนายทะเบียน 45/2564 และ 46/2564 โดยมีเนื้อหาสรุปดังนี้

ผู้เอาประกันภัยสามารถ ใช้เอกสารการตรวจพบเชื้อโควิด-19 ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR แทนใบรายงานหรือรับรองจากแพทย์ สำหรับการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 กรณีผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วยหรือตรวจพบเชื้อโควิด-19 เป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้ แบบเจอ จ่าย จบ

TEL : 02-848-9858-9 , Mobile 083-246-3599

Line@ ID : @k.strong

Email : bt.kstronginsure@gmail.com