สำหรับกรณีนี้ใช้สำหรับการประกันภัยรถยนต์ของคู่กรณีทั้งสองฝ่ายเป็นการประกันประเภท 1,2+ หรือ 3+ และ คู่กรณีทั้ง 2 ฝ่าย สามารถตกลงกันได้ว่าใครถูก-ผิด และมีใบยืนยันการเกิดเหตุด้วยกันทั้งคู่ โดยต่างฝ่ายจะต้องกรอกรายละเอียด พร้อมเซ็นต์ชื่อ ลงในใบยืนยันการเกิดเหตุของตน และ มอบให้คู่กรณีฝ่ายตรงข้ามเก็บไว้เป็นหลักฐาน โดยหลักๆ รายละเอียดในใบยืนยันการเกิดเหตุจะเป็นดังนี้
ส่วนที่ 1 เป็นรายละเอียดของรถคันที่เอาประกัน ซึ่งไม่ต้องกรอกเพราะบริษัทประกันจะพิมพ์มาให้แล้ว ซึ่งรายละเอียดก็ได้แก่ชื่อผู้เอาประกัน, เลขที่กรมธรรม์, ยี่ห้อรถ, รุ่นรถ, เลขตัวถัง, ระยะเวลาคุ้มครอง
ส่วนที่ 2 เป็นรายละเอียดของผู้เอาประกันและข้อมูลของการเกิดเหตุ ซึ่งส่วนนี้ผู้ขับขี่รถยนต์ในขณะเกิดเหตุต้องเป็นผู้กรอก ด้วยลายมือตนเอง ได้แก่
• ชื่อ-นามสกุล, ผู้ขับขี่, เลขที่ในใบขับขี่, เบอร์ที่ติดต่อได้
• ทะเบียนรถคู่กรณี, สถานที่เกิดเหตุ, วันเวลาที่เกิดเหตุ, ใครคือฝ่ายผิด – ใครคือฝ่ายถูก
• ผู้ขับขี่ทั้ง 2ฝ่าย ลงลายมือชื่อรับรอง
ส่วนที่ 3 ตำแหน่งที่บอกถึงความเสียหายที่เกิดจากการชนกันของรถทั้ง 2 คัน โดยทำเครื่องหมายบนรูปรถ
ส่วนที่ 4 กรอกรายละเอียดถึงตำแหน่งที่เสียหายของรถทั้ง 2 คัน เช่น กันชนหน้า, ฝากระโปรงหน้า
เมื่อกรอกรายละเอียดลงในใบยืนยันการเกิดเหตุแล้ว คู่กรณีทั้ง 2 ฝ่ายก็แลกใบยืนยันการเกิดเหตุกัน แล้วต่างฝ่าย ก็นำใบยืนยันการเกิดเหตุของคู่กรณี เข้าไปติดต่อบริษัทประกันที่รับประกันรถยนต์ของตนเอง เพื่อให้พนักงานออกใบเคลมให้ โดยให้นำรถยนต์ของตนคันที่เกิดเหตุเข้าไปที่บริษัทประกันด้วย เท่านั้นก็จะได้ใบเคลมกลับมาครับ
